Клиническое использование УЗ лучевой терапии для абляции рака предстательной железы
Казань
БЦ «Сфера» ул. Гаврилова, 1

Клиническое использование УЗ лучевой терапии для абляции рака предстательной железы

Опыт клинического использование высокоинтенсивной ультразвуковой лучевой терапии для абляции локализованного рака предстательной железы.

Рак простаты является одним из самых распространенных типов онкологии среди мужчин. Сегодня медики смогли найти и подтвердить удивительный факт: большинство мужчин, отметивших полувековой юбилей, являются носителями субклинической формы онкологии без каких-либо симптомов. Вскрытие пациентов мужского пола, скончавшихся не от онкологии, показало, что у 30 % мужчин старше 50 лет в предстательной железе есть клинически неопределяемые участки рака. Мужчины после 80 лет имеют аналогичные проблемы в 80 % случаев. Предраковые же изменения диагностируются еще чаще.

РАК ПРОСТАТЫ: СИМПТОМЫ ОНКОЛОГИИ

Как же проявляется рак предстательной железы, каковы его симптомы? Итак, основные симптомы рака предстательной железы:

  • учащенное мочеиспускание (в том числе и в ночное время);
  • ощущение жжения во время мочеиспускания;
  • перерывы и слабый напор струи во время мочеиспускания;
  • желание опорожнить мочевой пузырь через полчаса-час после мочеиспускания;
  • ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью.

Однако перечисленные симптомы не означают наличие рака предстательной железы. Подобные ощущения бывают и при иных заболеваниях простаты, особенно у людей пожилого возраста. Данная картина — это звоночек для любого мужчины: необходимо срочно провериться на наличие онкологии.

Возраст (лет) 40-49 50-59 60-69 70-79
ПСА (нг/мл) 2,5 3,5 4,5 6,5

Терапия высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (ВИСУЗ, HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound, иногда FUS или HIFUS) или ультразвуковая абляция – технология, которая позволяет добиваться некроза тканей определенного объема, с четкой границей повреждения, на различных расстояниях от излучателя через тепловое воздействие и кавитацию. При HIFU–терапии генерируемая ультразвуковая волна достигает высокой интенсивности в зоне фокуса, где температура повышается в пределах от 65 до 100 оС. Нагревание участка ткани до таких температур в течение 20 секунд приводит к его разрушению. При этом окружающие ткани остаются неповрежденными за счет контроля посредством МРТ.

Первые шаги в развитии ультразвуковой абляции были сделаны еще в начале 1940-х гг. Lynn et al. [1; 2]. Пик развития ультразвуковой абляции в ХХ веке пришелся на 1950–60-е гг., когда при помощи ультразвука пытались лечить неврологические заболевания. В дальнейшем, использование ВИСУЗ утратило свою популярность в связи с трудностью точной неинвазивной доставки излучения к тканям. Новый всплеск интереса к ультразвуковой абляции произошел уже в начале 1990-х и был связан с новыми достижениями в области визуализации тканей и ультразвуковых технологий. Тогда же был создан и внедрен в клиническую практику первый коммерческий аппарат для ультразвуковой абляции. В клинике данный метод впервые применили Madersbacher [3] при лечении ДГПЖ и Gelet et al. [4; 5] при локализованном раке простаты. В 2001 году для лечения злокачественных опухолей различных локализаций было создано Общество Терапевтического Ультразвука, объединяющее онкологов Китая, Японии, Франции, США, Великобритании и Южной Кореи.

С помощью HIFU–терапии возможно проводить лечение ряда заболеваний: опухоли печени, рака молочной железы, злокачественных опухолей костей, рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря, миом матки, рака тела матки, рака шейки матки, рака желудка, рака прямой кишки, метастатических опухолей и некоторых других заболеваний.

В Российской Федерации 4 сентября 2009 года Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения по заявке ФГУ Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова было выдано разрешение на использование ультразвука для лечения опухолевых заболеваний за номером ФС№2009/312 «Фокусированная ультразвуковая абляция доброкачественных и злокачественных новообразований».

На сегодняшний день этот метод лечения представлен на рынке израильской компанией InSightec Ltd. (ExAblate). Система «ExAblate», производимая компанией InSightec Ltd., является устройством для проведения фокусированного ультразвукового хирургического воздействия под контролем магнитнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). Это устройство для неинвазивной термальной абляции интегрировано с МР (магнитно-резонансным) сканером и позволяет проводить контролируемую в реальном времени абляцию тканей [6]. Врач получает серию МР-изображений, выявляет на снимках один или несколько целевых очагов ткани, подлежащих воздействию, и очерчивает их контуры. Программное обеспечение рассчитывает тип и количество соникаций, с помощью которых нужно обработать выбранный участок целиком, общее время воздействия при этом должно быть минимальным. В ходе терапии небольшой сфокусированный импульс ультразвуковой энергии «бобовидной» формы воздействует на целевую область в течение 5-50 с. При этом происходят нагрев тканей до температуры 65-85oC и их термальная коагуляция. Проводимое в ходе соникации МР-сканирование позволяет в реальном времени получить изображения целевого очага и накладываемую на изображение температурную карту обрабатываемой области в количественном выражении, позволяющую подтвердить лечебное воздействие [7]. Излучатель затем автоматически передвигается к следующему участку целевой области и процесс соникации повторяется вплоть до завершения обработки всего очага. Обычно одна процедура лечения состоит из приблизительно 15-200 отдельных соникаций, которые выполняются в течение 2-3 ч. В последнее время ФУЗ-МРТ хирургическая терапия изучается как метод воздействия контролируемым источником термальной энергии с целью проведения коагуляции доброкачественных и злокачественных опухолей [8].

В арсенале компании InSightec Ltd. имеются установки для проведения ультразвуковой абляции доброкачественных и злокачественных опухолей предстательной железы, молочных желез, фибромиомы матки, опухоли мозга, метастазов кости и некоторых других.

Проводимую процедуру лечения можно подразделить на три этапа:

  1. этап подготовки больного к процедуре ФУЗ-МРТ терапии,
  2. непосредственно сама ФУЗ-МРТ терапия,
  3. процедуры, проводимые больному после лечения.

Проводимые перед началом лечения процедуры.

Пациент с подозрением на локализованный РПЖ обследуется в отношении возможности проведения ФУЗ-МРТ терапии. В случае возможности проведения данной терапии проводится сбор полных anamneses vitae et morbi с целью определения общего состояния здоровья пациента, выявление текущих жалоб и причин, заставивших больного обратиться за помощью.

Затем производится сбор анализов крови в том числе анализ ПСА, посев мочи, ультразвуковое исследование, КТ, биопсия предстательной железы с гистологическим исследованием полученных образцов, а так же МР-сканирование для подтверждения локализации злокачественного процесса. Затем проводится картирование простаты и выявление целевых очагов/зон абляции. Далее в течение 48 часов до лечения пациенту рекомендуют придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Накануне дня проведения терапии пациенту рекомендуется не принимать еду и питье после полуночи.

Процедура лечения состоит из нескольких этапов.

А. Непосредственно перед лечением

  1. Пациента осматривает анестезиолог для оценки параметров, необходимых для проведения анестезии.
  2. Пациенту проводится очистительная клизма.
  3. В уретру устанавливается катетер Фолея или надлобковый катетер.
  4. Для предотвращения возможной инфекции, связанной с катетеризацией мочевого пузыря, пациент однократно принимает антибиотик.
  5. Затем его размещают на столе для проведения ФУЗ-МРТ терапии, оборудованном ректальным ультразвуковым излучателем.
  6. Лечащий врач проводит ректальное исследование.
  7. По решению анестезиолога проводят регионарную (то есть, эпидуральную или спинальную), анестезию. В ходе анестезии осуществляют мониторинг жизненно-важных функций с использованием совместимого с МР-сканером оборудования.
  8. Пациента размещают на столе для ФУЗ-МРТ терапии в положении лежа через анальное отверстие вводят ректальный датчик.
  9. Далее пациента переводят в положение для проведения терапии (то есть, лежа на спине с немного приподнятыми ногами); датчик подключают к системе позиционирования. В баллон вводят дополнительное количество воды.
  10. Для верификации положения излучателя относительно простаты проводят его локализацию с помощью МРТ. При необходимости проводят изменение положения излучателя и повторную локализацию.

Б. Для планирования терапии:

Получают высококачественные МР-изображения в режиме T2w или, при клинической необходимости, в соответствии с другими протоколами МРТ. Для подтверждения наличия акустического соединения между прямой кишкой и охлаждающим баллоном проводят визуализацию и получают T1w аксиальные изображения. Для установки исходного значения для термометрии на 37 oC определяют температуру воды в ректальном охлаждающем баллоне. После того, как исходное значение будет установлено, система ExAblate начнет циркуляцию холодной дегазированной воды в баллоне, что обеспечит надежную защиту стенки прямой кишки. Далее врач выявляет локализованные очаги опухоли или зоны на полученных изображениях и очерчивает область для терапии на МР–снимках одной плоскости (предпочтительно, аксиальной), верифицируя эту область на других срезах (сагиттальном и коронарном). Область воздействия будет включать также слой здоровой ткани вокруг опухоли толщиной 5 мм, где применимо. В случае если на МРТ опухоль не визуализируется, врач очерчивает одну или две выбранных зоны, пользуясь координатами, полученными при биопсии с картированием. Врач также обозначает на снимках следующие области, важные с точки зрения безопасности: стенку прямой кишки, уретру, нервные и сосудистые узлы, а также сфинктеры. Края области лечения должны проходить не ближе 5 мм от сфинктеров уретры и не ближе 3 мм от прямой кишки, уретры, а также нервных и сосудистых узлов. Также должна быть очерчена капсула простаты, что будет использовано для отслеживания движений пациента и планирования терапии системой. После этого программное обеспечение рассчитает планируемые соникации с направлением прохождения импульса, указанным для каждой. Врач проверяет соникации и, при необходимости, вносит некоторые изменения. Центральная точка опухоли обрабатывают низкой термальной дозой излучения, то есть, проводится субкоагуляционная соникация для того, чтобы еще раз подтвердить правильность выбора целевой области на пациенте. При необходимости параметры целевой области и расположения излучателя могут быть изменены. Если на этом этапе выяснено, что провести ультразвуковое лечение пациенту невозможно, то пациента извлекают из МР-сканера. Продолжая процесс терапии, проводят передачу акустической энергии на лечебной мощности под контролем термометрии для подтверждения соответствия термальной дозы той дозе, что была рассчитана системой. При необходимости для того, чтобы достичь необходимого для проведения коагуляции нагрева, выполняют коррекцию уровня мощности.

В. Далее начинается лечение.

В соответствии с планом проводится соникация целевой области. Результат воздействия каждой соникации оценивается с помощью МР-термометрии. В ходе процедуры для достижения максимальной температуры тканей (между 65C и 85C) в зоне целевой абляции проводится коррекция мощности акустического сигнала. Соникации будут повторяться до тех пор, пока не будет обработана вся целевая область. Общая целевая продолжительность процедуры (то есть, абляции или соникации) составляет не более 180 минут.

Критерии прекращения соникации:

  1. отсутствие возможности визуализации фокального обрабатываемого очага,
  2. возникновение кровоизлияния,
  3. двигательное беспокойство пациента
  4. жалобы пациента на непереносимую боль в случае частичной/местной анестезии,
  5. трудности наведения излучателя на целевой очаг.

После завершения лечебной процедуры проводится заключительное МР-скани-рование. Для оценки проведенной абляции тканей выполняются режимы Т2–взвешенных изображений и Т1–сканирование с контрастом. Врач извлекает ректальный излучатель, и пациента переводят в палату для восстановления и наблюдения в течение необходимого периода.

3. Дальнейшее наблюдение включает в себя непосредственное наблюдение после лечебной процедуры, и начнется в послеоперационной палате. В результате осмотра оценивается состояние здоровья пациента после терапии, а также показатели безопасности. В конце процедуры удаляется катетер Фолея, в случае задержки мочи проводится повторная катетеризация. Полноценный курс антибактериальной терапии назначается всем пациентам. Пациенты, ранее принимавшие альфа-блокаторы, продолжают их прием. В зависимости от клинической необходимости после лечебной процедуры пациенту будут назначены нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики.

ФУЗ-МРТ хирургическая терапия у пациентов с локализованным раком предстательной железы дает возможность воздействовать только на опухолевый очаг ткани железы, позволяя сохранить, таким образом, функцию предстательной железы, которая выражается в нормальном мочеиспускании и не нарушенной потенции. Данная процедура является в меньшей степени травматическим вмешательством, по сравнению с простатэктомией.