MRgFUS
Казань
БЦ «Сфера» ул. Гаврилова, 1

MRgFUS

НАЖМИТЕ, ЧТОБЫ УВЕЛИЧИТЬ:

Технология MRgFUS в лечении миомы матки

Ю.Б.Курашвили, О.И.Батаршина, А.В.Степанов

Технология деструкции тканей сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (Magnetic Resonance-guided focused Ultrasound Surgery (MRgFUS)) — это дистанционное воздействие энергии ультразвука (УЗ), сфокусированного в прицельном посредством МРТ-навигации участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термического некроза (деструкции), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными.

 Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток. По сути, технология MRgFUS отвечает принципам идеального хирургического инструмента. Метод является современной альтернативой хирургическому лечению опухолей различных локализаций.

Идее использовать фокусированный ультразвук (FUS) с лечебной целью более 80 лет. Несмотря на то, что первые публикации о возможности применять FUS в хирургии опухолей появились в 1960 г. (Lynn с соавт.),  использование ультразвука (УЗ) в лечебных целях началось гораздо раньше: в 1926 г. Вуд и Лумис занимались изучением воздействие УЗ на биологические объекты, а в 1935 г. Грюцмахер выявил способность УЗ-лучей фокусироваться.

В 50-х годах прошлого века активно изучалось применение УЗ с целью разрушения опухолей ЦНС, а в 1960 и 1970 гг. Ока сообщил об успешном применении FUS в лечении рака щитовидной  и молочной желез.

В 1995 г Клином и Йолесом (Медицинская  школа Гарварда, Бостон, США) проведено первое исследование с использованием фокусированного ультразвука, совмещенного с МР-томографом. С этого момента  начинается период активного использования технологии для разрушения опухолей различной локализации. Несколько позже, в 2001 г., Йолес и Клин публикуют данные о применении MRgFUS в лечении доброкачественных фиброаденом молочных желез. А в 2002 г. группа ученых, возглавляемая доктором Давидом Джанфеличе (Канада) исследовали возможности метода в отношении карцином молочной железы.

Первая система для клинического применения MRgFUS создана в 1999 году. В 2004 году  FDA, на основании данных многоцентрового исследования, разрешает метод фокусированной дистанционной ультразвуковой аблации под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) для лечения симптомной  миомы матки. В соответствующем документе указано, что FDA провела срочную экспертизу данного метода, поскольку он по целому ряду свойств превосходит другие существующие технологии лечения миом матки.

Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития система зарегистрирована в 2004 году (ФС №2004/1389), в 2009 году зарегистрирована технология органосберегающего лечения миом матки сфокусированным ультразвуком (ФС № 2009/372). С 2009 года метод одобрен СЕ, в том числе и для лечения аденомиоза.

Лечебным фактором технологии MRgFUS являются ультразвуковые волны. При этом ультразвуковая волна для FUS-воздействия имеет частоту от 1,0 до 1,35 МГц и мощность 20-200 Вт. Входящие ультразвуковые волны, также как и при диагностическом ультразвуке, проходят через ткани, не вызывая их повреждения. Поскольку основная часть энергии поглощается в точке фокуса, то выходящие ультразвуковые волны имеют низкую концентрацию энергии, что клинически не ощутимо и безопасно для прилежащих и близкорасположенных органов и тканей. Исключение представляет нервная ткань: крестцовое сплетение и седалищные нервы. Однако уже на расстоянии 4 см от фокуса ультразвука до  крестца – энергия выходящих УЗ-волн безопасна и для этих анатомических образований.

В настоящее время для целей клинической практики изучены и рекомендованы к применению два основных эффекта FUS: кавитация и коагуляция. Эффект кавитации используют для достижения тромболизиса и таргетной доставки химиопрепаратов. Эффект коагуляции применяют для деструкции доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов, а также для пересечения проводящих путей при различных видах хронической боли и лечения тремора.

Показаниями к применению FUS-терапии в отношении мимы матки являются стандартные показания к органосберегающему лечению при миоме матки. В  зависимости от клинических задач, которые ставит врач-гинеколог, применение технологии возможно в четырех тактических вариантах:

1. Органосберегающее лечение миомы матки;

2. Профилактика клинических проявлений миомы матки (что позволяет отказаться от выжидательной амбулаторной практики в отношении роста миоматозных узлов);

3. Подготовка узла миомы к трансцервикальной миомэктомии (в результате FUS -деструкции уменьшаются размеры узла и интенсивность кровотока, что существенно снижает риск возможных осложнений и облегчает проведение операции);

4. С целью отсрочить оперативное лечение.

Воздействие внутри тела (в том числе и внутри миомы) осуществляется за счет фокусировки энергии широкого ультразвукового пучка в небольшом объеме опухоли, так называемом, «споте». Спот имеет форму эллипсоида (упрощенно цилиндра) диаметром 1–8 мм и длиной 10–75 мм. Путем комбинирования нескольких УЗ-импульсов можно выполнить MRgFUS узлов различных размеров и любой формы. Каждое такое воздействие называется соникацией. В результате FUS-воздействия ткань, адекватно поглощающая энергию УЗ-волн, локально нагревается до температуры (55-600С), которая необходима для ее необратимой деструкции с последующим развитием коагуляционного некроза. Помимо прямого повреждающего действия (коагуляционный некроз)  в результате MRgFUS изменяется локальный кровоток и нарушается питание ткани, вплоть до эффекта по типу «эмболизации». Последующий клинический эффект обусловлен изменением морфологических и биологических свойств опухолевой ткани, а также изменением объема опухоли за счет резорбции разрушенных клеток.

Пространственное планирование геометрических параметров каждой соникации, мониторинг пространственных параметров в режиме реального времени (положение миомы, положение матки, положение отдельных соседних органов, положение пациентки в целом) и температурных значений (мест локального повышения температуры, свидетельствующих о поглощении энергии ультразвука) производится посредством МРТ. Контроль температуры в каждой точке воздействия и в окружающих тканях придает методу MRgFUS максимальную специфичность, эффективность и безопасность. Кроме того, МРТ позволяет проводить  постоянный контроль в режиме реального времени за ходом процедуры MRgFUS в целом и за выполнением каждой отдельной соникации. Данные зависимости времени и температуры в каждом вокселе (элементе объема) используются для автоматического вычисления термической дозы, а значения, превышающие пороговую величину, визуально отображаются. Таким образом, составляется так называемая термальная карта, на которой видны участки, прогретые выше определенной температуры (обычно это 55° C), обозначенные синим цветом, что позволяет корректировать и изменять распланированный ранее ход процедуры, а также осуществлять пространственно-временное управление распределением FUS-энергии, поскольку термочувствительная МРТ в реальном времени позволяет визуализировать действительное, а не запланированное положение спота.

Соответственно, чем больше зона без перфузии — тем лучше результат процедуры и клинический прогноз.